– Błąd ludzki.

– I cyk… szkolenie Operatora ✔

Naucz się 'nurkować’ z HERCA, a nie jedynie pływać po powierzchni! 

Czy w Twoich raportach jakościowych króluje błąd ludzki jako jedna z głównych przyczyn źródłowych niezgodności? To znaczy, że zapewne jesteś na początku swojej drogi rozwoju i ten rozwój zaczyna się właśnie teraz, poprzez świadomość, że to nie są JAKOŚCIOWE analizy, to nie są przyczyny niezgodności i nie o to chodzi w zarządzaniu jakością.

Błąd ludzki to stwierdzenie pojemne, worek, do którego możemy zakwalifikować wszystko, co poszło nie tak. Gruba reklamacja? Oczywiście błąd Operatora albo Inżyniera. Następnie szkolenie, rozmowa z przełożonym, potrącenie premii, a w najgorszym przypadku zwolnienie.

Czy to znaczy, że błąd ludzki nie występuje nigdy? Oczywiście, że występuje! Błąd ludzki wynika z naszej ludzkiej niedoskonałości i jest nieodłącznym elementem naszego życia. Przypomnij sobie, ile razy w codziennym życiu pomyliłeś się, przeoczyłeś coś albo zapomniałeś o czymś?

Moje przykłady? Proszę bardzo:

– powrót z pracy, dzień jak co dzień — przejechanie zjazdu z autostrady i konieczność zawracania na bramkach

– niedodanie jajek do ciasta, mimo że robię go regularnie

Czy przyczyny tych dwóch zdarzeń są takie same? Oczywiście, że nie, naturalne jest, że te dwa przypadki będą mieć inne działania korygujące i zapobiegawcze. Czy pomoże tu upomnienie „Następny raz nie zapomnij jajek, następy raz nie zapomnij zjechać z autostrady, bo to strata w postaci x zł”? Na pewno nie zaszkodzi, ale czy pomoże na przyszłość?

No właśnie 😉

I to naprawdę nie ma znaczenia, w jakiej branży pracujesz, o jakim charakterze produkcji (produkcji gniazdowej czy liniowej) oraz jaki poziom automatyzacji występuje w Twojej Firmie. Błąd ludzki jest i będzie występował zawsze, czas się z tym pogodzić, ALE…..

CHARAKTER BŁĘDU (błąd ludzki) a jego PRZYCZYNA ŹRÓDŁOWA to dwie różne rzeczy.

Błąd ludzi to zaledwie wierzchołek góry lodowej, a sedno problemu tkwi znacznie głębiej.

Jakie mogą więc być kategorie błędu ludzkiego?

• Działania niezamierzone:

1. Pomyłki
2. Pominięcia

Wynikają one z ludzkiej natury, np. zamyślenia się, rozproszenia uwagi.

• Działania zamierzone:

3. Naruszenia (np. pracownik świadomie bez zatwierdzenia decyduje się na zmianę procesu z powodu awarii czy trudności, pracownik zmienia metodę wykonania czynności, aby zrobić coś szybciej, pracownik zaniedbuje obowiązek wypełnienia dokumentacji, wypełnia dokumentację na przód).

Pracownik, który dopuszcza się naruszenia, zwykle nie zdaje sobie sprawy z konsekwencji, jakie ze sobą niosą te decyzje.

Czy zadając pytanie „DLACZEGO?” za każdym razem otrzymamy tą sama odpowiedź? Już sam widzisz, że nie. Dlatego przyczyna za każdym razem będzie inna, a zatem działania będą inne.

4. Sabotaż (pracownik celowo dopuszcza się powyższych naruszeń z pełną świadomością ich konsekwencji).

Za wszystkie powyższe błędy z wyjątkiem sabotażu, nie powinno się karać Pracownika !!

Weźmy punkt 3 za przykład — pracownik świadomie bez zatwierdzenia decyduje się na zmianę procesu np. z powodu awarii. Być może pracował na 2 lub 3 zmianie, gdzie nie było możliwości zgłosić przełożonemu czy inżynierowi awarii, nie chcąc wstrzymywać dalszej produkcji, decyduje się na zmianę maszyny na podstawie swojego doświadczenia. Czy karanie go to dobry pomysł? No cóż, następny raz zatrzyma produkcję, albo nic nie powie bojąc się podjąć jakiekolwiek działania.

W tym przypadku zastanowić należałoby się, dlaczego na 2 czy 3 zmianie nie ma osób decyzyjnych, dlaczego nie ma systemu postępowania w przypadku awarii?

Już wiesz, że błąd ludzki to rodzaj błędu nie przyczyna! Jak wiec umiejętnie analizować przyczyny źródłowe błędów ludzkich i jakie w związku z nimi podejmować działania?

Z pomocą przychodzi narzędzie:

HERCA-metoda anlizy błędów ludzkich 

HERCA składa się z dwóch etapów:

• TWTTP – The Way To Teach The People

Potwierdzenie kompetencji operatora. Czyli punkt, na którym zwykle kończy się większość analiz i działań, w których za przyczynę źródłową uznano błąd ludzki – brak/ nieskuteczne szkolenie. Oczywiście, że jest to istotne i należy to w pierwszej kolejności wykluczyć lub potwierdzić szukając realnej przyczyny źródłowej błędu ludzkiego.

Analizę należy przeprowadzić w oparciu o kilka podstawowych pytań zadanych Operatorowi:

– Jak wykonujesz swoją pracę ? Opisz w szczegółach wykonywaną operację. (Weryfikujesz czy pracownik rozumie aktywności, które wykonuje na swoim stanowisku pracy?)

– Skąd wiesz, że wykonujesz swoją pracę dobrze? (Weryfikujesz czy pracownik wie, co daje mu pewność, że czynność została wykonana prawidłowo?)

– W jaki sposób weryfikujesz poprawność wykonanej czynności? (Weryfikujesz czy pracownik wie jakie zasady kontroli występują na dany stanowisku pracy)

– Co robisz w przypadku wystąpienia problemu / wykrycia niezgodności?  (Weryfikujesz czy pracownik posiada odpowiednią wiedzę dotycząca planu reakcji)

Jakie mogą być przyczyny źródłowe wynikające z powyższej analizy?

• problem tkwi w braku szkolenia/sposobu szkolenia/niekompletności szkolenia
• problem jest wynikiem ograniczonej wiedzy, np. odnośnie metod/narzędzi/procedur/instrukcji
• problem jest wynikiem niewykonywania czynności przez dłuższy czas, bez ponownego szkolenia
• pracownik nie jest w stanie wykonać pracy zgodnie ze standardami i czasem cyklu pracy z powodu błędnie dobranego cyklu, bądź stosowania własnej metody z powodu niewłaściwego/niekompletnego szkolenia stanowiskowego

Po wykluczeniu powyższych przyczyn, przechodzimy do dalszej analizy błędu ludzkiego czyli HERCA.

• HERCA – Human Error Root Cause Analysis

Dochodzenie do przyczyny źródłowej, błędu ludzkiego, innej niż brak lub nieskuteczne szkolenie stanowiskowe.

W tej części analizy przyczyny błędu ludzkiego dzielimy na pięć kategorii, coś w stylu popularnej ISHIKAWY. Dlatego istotne jest, aby do tej części zaangażować interdyscyplinarny Zespół z każdego poniższego obszaru.

• PROCES
• PROCEDURY
• NARZĘDZIA I WYPOSAŻENIE
• ŚRODOWISKO PRACY
• MOTYWACJA DO PRACY I ZAANGAŻOWANIE

W zależności, w którym z tych obszarów stwierdzisz brak, wdrożysz stosowane do przyczyny źródłowej działania korygujące i zapobiegawcze.

Poniżej automatyczny formularz do wykonywania analizy TWTTP oraz HERCA!

LINK:  https://akademiajakosci.elms.pl/s/herca.html 

Analizę możesz automatycznie przeprowadzać na telefonie, tablecie czy komputerze oraz automatycznie zapisywać raport z analizy ❕❕

Otrzymasz link do duplikacji formularza HERCA, aby używać go jako swojego własnego.

Twoje analizy i każdego innego komu udostępnisz formularz, zapiszą się automatycznie na Twoim koncie Microsoft. Możesz również ustawić otrzymanie powiadomień mailowych o nowych analizach w Twojej organizacji, jak również przeglądać wyniki i automatyczne zestawienia odpowiedzi ze wszystkich analiz.