Drill Deep – 5 Why na dopalaczach – czyli kop głęboko!

Wracamy do podstaw. Kilka dni temu przypomnieliśmy artykuł o analizie 5Why i 5W2H, teraz przejdziemy do frameworku, który wykorzystuje metodę 5Why do analizy przyczyny źródłowej w nieco innym ujęciu. Nazywa się Drill Deep in Root Cause Analysis i nauczyłam się go pracując w branży White goods podczas opracowywania reklamacji do finalnej montowni wiodącej marki wyposażenia domowego. Zerknij do autentycznego przykładu i poznaj metodę razem ze mną.

Drill Deep 5WHY- Gdzie można zastosować metodę?

Najczęstsze zastosowanie metody ma miejsce w analizie przyczyn źródłowych do raportu 8D w sekcji D4 (więcej informacji w artykule Raport 8D lub naszym szkoleniu). Według mnie najistotniejszej sekcji raportu do rozwiązywania problemów. Niezależnie od tego czy raport 8D otworzymy do niezgodności zidentyfikowanej wewnętrznie, czy do zgłoszenia reklamacyjnego od klienta, bez skutecznego znalezienia przyczyny źródłowej nie będzie udanej analizy 8D, a niezgodności będą powracały.

Kilka definicji, żeby było nam łatwiej 😉

Przyczyna źródłowa to przyczyna lub przyczyny, które wyjaśniają opisywany problem. Manipulacja zidentyfikowaną przyczyną pozwala na odtworzenie bądź wyeliminowanie wskazanego problemu. Wyodrębniamy dwa rodzaje przyczyny źródłowej – techniczną i systemową.

Techniczna przyczyna źródłowa to nic innego jak fizyczne jej pochodzenie, czyli prosto 2*2=4. Systemowa przyczyna źródłowa mówi nam natomiast jakie procedury i systemowe rozwiązania doprowadziły/przyczyniły się do wystąpienia niezgodności.

Analiza przyczyny źródłowej to usystematyzowane podejście wykorzystujące szereg narzędzi do efektywnego zidentyfikowania łańcucha przyczyn, które wygenerowały niezgodność.

Drill Deep to technika wykorzystująca metodę 5Why do zidentyfikowania technicznej i systemowej przyczyny źródłowej.

Zajmijmy się dzisiaj systemową przyczyną źródłową.

Zgodnie z frameworkiem Drill Deep in Root Cause Analysis odpowiedzmy sobie na pytania

1. Prevent Dlaczego proces produkcyjny lub proces designu dopuścił wystąpienie defektu? (analiza występowalności/occurance)
2. Protect Dlaczego wygenerowana niezgodność nie została zidentyfikowana i wyeliminowana, tylko została procesowana dalej? (analiza detekcji/detection)
3. Predict Dlaczego w fazie procesu planowania nie przewidzieliśmy wystąpienia niezgodności lub nie uwzględniliśmy planu reagowania? ( analiza zapobiegania…polska nomenklatura może być myląca – przecież w punkcie pierwszym mówimy prevent …spokojnie! kolejny akapit powinien Ci to wyjaśnić:))

Uzupełnij analizę wprowadzając do każdego z powyższych trzech punktów metodę 5Why i pamiętaj, że pytać możesz do woli – moja 2-latka już wie, że czasem potrzeba więcej niż pięciu “dlaczego”;)

Po pierwsze nie dopuść do wystąpienia niezgodności!

Sekcja opiera się o zapewnienie jakości w danym procesie produkcyjnym i umiejscawia analizę w samym procesie produkcji. Zastanów się dlaczego proces produkcyjny nie zapobiega wystąpieniu błędu? Dlaczego niezgodność w ogóle wystąpiła i dodatkowo przeszła przez cały proces niezidentyfikowana? Czy można tutaj mówić o error proofingu? Dlaczego linia montażowa zmontowała detal niezgodny z wtryskowni? Sprawdź standard pracy – instrukcje pracy, zakres szkoleń i wdrożeń dla pracowników. Jeżeli masz dostęp do takich danych, to sprawdź jak realizowany był proces designu i jego zatwierdzenia. Nie szukaj w krokach kontrolnych! Sprawdzaj kroki procesu produkcji!

Po drugie zabezpiecz klienta!

Tutaj możesz już przejść do ulubionych kroków kontrolnych…”dlaczego jakość tego nie widziała”… “czy oni w ogóle coś sprawdzają?” 😉 take it easy – to tylko zaczepki słowne, uzbrojony w narzędzia jakości łatwo wytłumaczysz, że to tylko kawałek historii 🙂 W tej sekcji koncentrujemy się na kontroli jakości, systemie zarządzania jakością, detekcji już powstałych błędów i najważniejsze – zabezpieczeniu klienta. Nie możesz pozwolić, żeby zaistniałe błędy przechodziły przez Twój system kontroli jakości niezauważone i trafiały do klienta. To jest Twoje zadanie do analizy w tej części. Sprawdzasz zbyt rzadko, nie to co trzeba, realizujesz kontrolę niewłaściwymi środkami kontrolnymi, MSA jest nieakceptowalne, błędy popełnione w laboratorium, etc. Przejrzyj swój plan kontroli. Znajdź miejsce w procesie najbliżej tego, gdzie zidentyfikowałeś wystąpienie problemu (jego techniczną przyczynę). To jest miejsce, gdzie wada powinna być już widoczna, zidentyfikowana i odseparowana, ale niestety tak się nie stało.

Po trzecie przewidź wystąpienie niezgodności!

Doszliśmy do miejsca, gdzie musisz zastanowić się dlaczego system planowania nie przewidział wystąpienia tego błędu (funkcja planowania jakości). Jeżeli informacja o możliwości jego wystąpienia pojawiłaby się w zapisach projektowych, a mapie procesu, w FMEA, w planie kontroli, na pewno zaplanowałbyś plan działań, żeby zapobiec wystąpieniu wady (pkt 1) lub przynajmniej zapewnić jego detekcję (pkt 2) i zabezpieczyć klienta przed otrzymaniem wadliwego towaru.

Czy to już wszystko?

Oczywiście, że nie:) Zwaliduj znalezioną przyczynę źródłową – najprościej “włącz i wyłącz” zidentyfikowaną przyczynę, niezgodność powinna odpowiednio zostać odtworzona i nie wystąpić. Zastosuj 4M+1D jeżeli potrzebujesz więcej szczegółów, co do analizy przyczyny źródłowej i bądź pewien, że możesz przechodzić do metody Drill Wide! Nie będziemy tu wchodzić w szczegóły Cause-Effect Diagram (Ishikawa) ani do sekcji z działaniami korygującymi, które należy odpowiednio zaplanować do przyczyny źródłowej. Najważniejsze na ten moment jest to, że jesteś bliżej skutecznego rozwiązania problemu. Plik z przykładem Drill Deep możesz pobrać i zacząć stosować do rozwiązywania swoich problemów.

Na początku mojej drogi musiałam ciągle wracać do tych samych problemów, też tak masz?

Nawracające problemy produkcyjne to zmora wielu firm. Dlaczego tak się dzieje? Oczywiście niewłaściwe działania korygujące! Odpowiedź nasuwa się sama? 😉 a może prewencyjne nie w punkt? 😉 nic z tych rzeczy! Najprawdopodobniej nie docieramy do przyczyny źródłowej. Koncentrujemy się na przyczynach szczątkowych z łańcucha i działaniami korygującymi atakujemy niewłaściwe miejsca. Niezależnie od tego czy to 8D czy PDCA, kluczowe jest tutaj dojście do końca łańcucha przyczynowego. To właśnie dlatego do analizy przyczyn źródłowych jest tyle metod i tak dużo mówi się o ich skutecznym wykorzystaniu i dobrym zrozumieniu. Może niedługo zajmiemy się kolejną 😉